מה היתרונות והחסרונות של טיפול קוגניטיבי התנהגותי?

יתרונות, חסרונות וביקורות

 של טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT)



מהו טיפול CBT?


טיפול CBT, המוכר גם כטיפול קוגניטיבי התנהגותי, פרץ לחיינו בתחילת שנות ה-70 של המאה ה-20. הטיפול, שנחשב כיום יעיל ביותר בתחום הפסיכותרפיה הפרטנית, מתמקד בשינוי האמונות, הציפיות ומבני המחשבה (כל אלה מרכיבים את הקוגניציה) יחד עם שינוי דפוסי ההתנהגות, כדרך להתמודדות עם המצוקה הנפשית. 

אם אתם מעוניינים בשיחת הכוונה טלפונית, בה נדון בהתאמת השיטה עבורכם, ובהכוונה למטפל CBT מומלץ בתל אביב, אתם מוזמנים ליצור עמנו קשר.


CBT - הטיפול הנפשי הכי מוכח שיש




הפרעות נפשיות הינן נפוצות ומקושרות לליקויים חמורים בתפקוד ולעלויות חברתיות גבוהות ולכן מהוות דאגה משמעותית לבריאות הציבור.



בשנים האחרונות סוחפת את עולם הפסיכולוגיה שיטת הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי, המוכר לרבים מאיתנו כ-CBT. 



 לטיפול זה יתרונות רבים בהשוואה לשיטות פסיכותרפיה אחרות, מסורתיות יותר - לא בכדי הוא הפך לכלי שמטפלים כה רבים בוחרים להתמחות בו, ולשיטה שהמוני מטופלים מעוניינים להתנסות בה. 



במהותו, מורכב טיפול CBT משני מישורים: קוגניטיבי והתנהגותי. 



הוא מושתת על ההנחה שדפוסי חשיבה מזיקים ובלתי אדפטיביים הם העומדים בבסיס הסבל של האדם, משפיעים על התנהגותו וכך גם על מהלך חייו. לכן, מתמקד הטיפול בהחלפת דפוסי החשיבה האלה בדפוסים מותאמים יותר למציאות חייו של האדם, יציבים ואופטימיים יותר, אשר יובילו בתורם להתנהגות יעילה יותר וליכולת התמודדות טובה יותר. 





מה היתרונות של CBT?


מדוע הפך CBT לטיפול המועדף ע"י רבים מאנשי המקצוע ומטופלים? 



 יש לכך סיבות טובות, מגוונות ולא מעטות: 



ראשית, מדובר בשיטת טיפול ממוקדת, המתאימה לפתרון בעיה ספציפית או למכלול בעיות הקשורות זו לזו. מהלך טיפול מותאם לקושי הספציפי בגינו הגיע האדם לטיפול, וכך נתפר בדיוק למידותיו. 



שנית, לצד היותה ממוקדת וספציפית, השיטה הוכחה במחקרים אין-ספור כיעילה ביותר למגוון עצום של התמודדויות, קשיים נפשיים ואוכלוסיות. למעשה, ניתן להגיד שניתן להקל בעזרת שיטה זו כמעט על כל בעיה, אם לא לפתור אותה לגמרי. 



שלישית, הטיפול הוא קצר מועד, אך הישגיו משרתים את האדם לטווח הרחוק, ולעיתים נשארים עימו כצידה לכל חייו. הטיפול אורך לרוב עד כחצי שנה, אך את הכלים הנרכשים בטיפול שומר עימו המטופל, הם זמינים עבורו ורבים מהם אוניברסאליים ומתאימים להתמודדויות רבות נוספות בהן יתקל בעתיד.

הגשמת חלומה של הפסיכולוגיה? להיות מדעית


בנוסף, מדובר בשיטה פרקטית, המתמקדת בהווה ולא בעבר, בניגוד לסטיגמה הרווחת לגבי טיפולים פסיכולוגיים. 

המטפל והמטופל חושבים באופן מעשי כיצד ניתן לפתור את הבעיה, אילו כלים ישרתו את המטופל בהתמודדות עימה, הם שותפים מלאים בהגדרת מטרות הטיפול ובהשגתן. 

לבסוף, ואולי היתרון החשוב מכולם, מדובר בטיפול שמאפשר לחוש בשיפור הדרגתי במהרה ביחס לטיפולים אחרים, תוצאותיו בולטות לעין, מה שמעניק למטופל חיזוק, מעלה את המוטיבציה להמשיך לעבוד ואת האופטימיות להשגת המטרות המיוחלות.

כמו בכל תחום בחיינו, גם בעולם הטיפול הנפשי יש "אופנות", והן מטיבן- נוטות לחלוף.

בתחילת המאה ה-20, שלטה בפסיכולוגיה גישת הטיפול הפסיכודינמי, אשר מהווה שיטת טיפול ארוכת טווח, המתמקדת בעולמו הלא מודע של האדם, במערכות היחסים בחייו, בעברו ובקשר הנוצר בין המטפל למטופל.

החל משנות ה-50 של המאה  ה-20, גל ביהביוריזם מדעי שטף את העולם והפך למרכזי מאוד בעולם הפסיכולוגיה בכללותו וכן בגישות המקובלות לטיפול נפשי. 
בשלושת העשורים האחרונים, ובשנים האחרונות בעיקר, הטיפול השכיח ביותר הוא טיפול CBT- טיפול קוגניטיבי התנהגותי.    

ביקורות ומגבלות של שיטת CBT
ביקורת על שיטת CBT - תעזור לטיפול מבוסס הראיות להתפתח
שיטת ה-CBT נחשבת לשיטת טיפול מבוססת ראיות ומחקר והיא בעלת התוקף האמפירי החזק ביותר ליעילות בטיפול. 
נתון משמעותי זה, יחד עם יתרונותיו של הטיפול הנחשב חסכוני במשאבים כלכליים ובזמן, מסביר את העובדה שמרבית הפונים לטיפולים נפשיים כיום- מחפשים לעצמם טיפול CBT.     


חסרונות וביקורות על טיפול CBT


לצד כל גל של טיפולים פסיכולוגיים אשר עונים על תיאוריה עדכנית, תמיד קמים גם קולות ביקורתיים, הנותנים פרשנות אחרת ליתרונות, וחשוב מאוד לתת גם להם במה.
זאת במטרה להכיר את התמונה במלואה, ומתוך כך- לבחור לעצמנו את
השיטה הטיפולית המתאימה ביותר לראייתנו.


לשים פלסטר או לתקן מבפנים?


קולות הביקורת לטיפול CBT טוענים כי הסיבה שיש לשיטה אישוש מחקרי כה נרחב נובעת מכך שהישגיו הרבה יותר קלים ופשוטים למדידה, בהשוואה להישגי הטיפול הדינמי למשל.


המטרות של טיפול קוגניטיבי התנהגותי ברורות וממוקדות יותר ומכאן- קלות יותר להערכה.

מעבר לכך, טיפול CBT אינו מתאים לטיפול בכל בעיה. הוא יעיל יותר בבעיות ממוקדות, ופחות בבעיות נרחבות או בבעיות אישיותיות.

טיפולי CBT מתאימים באופן חלקי בלבד לסובלים מהפרעות אישיות למשל, ולכן העדות המחקרית שלהם אינה מקיפה את כל קשת ההפרעות הפסיכולוגיות.

ההנחה היא כי במידה והטיפול היה נמדד גם בתחומים בהם אינו מתמחה, האישוש המחקרי שלו לא היה כבר כל כך חד משמעי.

רגע, מה? 


כסף


טענה נוספת היא שגם מקורות המימון נסחפים ב'גל ה-CBT', ולכן יש פחות מימון לחקר שיטות טיפול אלטרנטיביות, ומכאן פחות הזדמנות עבורן להוכיח את יעילותן.



יומרת השינוי


הביקורתיים אינם פוסחים גם על שיטת הטיפול עצמה. 
בטיפול CBT, חלק עיקרי מאוד הוא החלק הקוגניטיבי, ה"הכרתי", מתייחס לחלקים המחשבתיים של האדם.

ההנחה בטיפול היא שהקשיים עימם מתמודד האדם הם תולדה של מבני
חשיבה שגויים, עיוותי חשיבה המניעים אותו במצבים פגיעים,
ובמהלך הטיפול, המטפל מערער על המבנים הללו ומסייע למטופל לאמץ סטרוקטורות חשיבה אלטרנטיביות.

עם זאת, במצבים בהם מבני החשיבה הם כה מושרשים, כה הרסניים, לעיתים אף משותפים לבני משפחתו של המטופל, כיצד ניתן לערער עליהם?

במידה ואדם גדל כל חייו על סט אמונות מסוים, שגוי ככל שיהיה, כיצד ניתן פשוט להחליפן במבנים אלטרנטיביים?
 
האם cbt מטפלת גם בשורש הבעיה?


פשטנות

קולות הביקורת טוענים גם כי שיטת הטיפול היא פשטנית  מדי, וכי היא אינה לוקחת בחשבון את המורכבות והשורשיות של מבני החשיבה של המטופל, על כלל אישיותו.

ייתכן שמטפל CBT סבור שהצליח לשנות את המבנים הספציפיים בהם
התמקד הטיפול, אך אלו מייצגים רק פיסה אחת בודדה מתוך מבנה אישיותו הנרחבת, הפועלת כתוצר של מבנים הרסניים אלו, בעוד שלחלקים בעייתיים אחרים, הטיפול הממוקד והקצר פשוט אינו מסוגל (ואינו מתיימר) להגיע.

          

תובנה או תמיכה?

ההבחנה בין פסיכותרפיה מכוונת תובנה לבין זו טיפול פסיכולוגי תמיכתי
אינה כה ברורה, כפי שאולי נראה ממבט ראשון. למרות  שהגבול בין פסיכותרפיה מכוונת תובנה לפסיכותרפיה תמיכתית אינו כה חד, עדיין ברור שחקר של דחפים מודחקים, וההגנות שהובילו להרחקתם מהמודעות, אינו קיים בטיפול קוגניטיבי מסורתי.

ראשית, הרבה ממה שמתרחש בסוגי הפסיכותרפיה שאמורים להיות מכווני תובנה, מתייחס להבחנה בין הערכות מציאות הסתגלותיות לבין
הערכות לא הסתגלותיות- התמקדות שלרוב מקושרת עם פסיכותרפיה
תמיכתית.         
כך, הפרקטיקה הפסיכואנליטית של ניתוח יחסי הטרנספרנס (העברה והעברה נגדית)  עוזרת למטופלים להבחין בין 'המציאות האובייקטיבית' לבין 'המציאות הסובייקטיבית' כפי שהם בונים אותה.

זה נכון במיוחד בגישות נאו-פרוידיאניות ואינטרפרסונאליות (פסיכותרפיה בין אישית - IPT - למשל), בהן קיימת תזוזה מדגש על פיתוח תובנה לגבי הסיבות ההיסטוריות של בעיות עכשוויות, לעבר סיפוק של חוויה רגשית מתקנת.

באופן ברור, המשמעות של המושג 'תובנה' נמצאת בסימן שאלה.       
        
שנית, כפי שטוען הפסיכולוג לסטר לובורסקי, טיפול פסיכולוגי טוב  כרוך באיזון משתנה ונבון בין היבטים תמיכתיים שעוזרים לווסת את רמת החרדה של המטופל על ידי חיזוק הברית הטיפולית, לבין היבטים מכווני תובנה של הטיפול, אשר מערבים בחינה של תהליכים רגשיים ופסיכולוגיים, שהמטופל אולי לא מודע להם כרגע.



האם CBT אינו מעמיק מספיק? 

על פי ביקורת זו, הטיפול הקוגניטיבי המסורתי, כפי שנוסח על ידי אהרון בק ושותפיו, אכן  קרוב יותר לפסיכותרפיה תמיכתית מאשר לפסיכותרפיה מכוונת תובנה.

ראשית, הוא מתמקד בשימוש בפרוצדורות קוגניטיביות שנועדו לעזור למטופלים לבחון את התפיסות שלהם ולהבחין בין אלה המדויקות
לבין תפיסות מעוותות של המציאות. שנית, לא רק שהוא דוחה באופן
מפורש מושגים פסיכואנליטיים קלאסיים, כמו קונפליקט נוירוטי, אלא שגם אין בו שום מקום לניתוח הגנות ולחשיפת דחפים מודחקים.   



פלצבו

ביקורת נוספת מתמקדת באפקט הפלסבו בטיפול נפשיכלומר "אפקט הגלולה הריקה".

לפי ביקורת זו, CBT נתפס בעבר כטיפול פסיכולוגי חדשני שעורר במטופלים ציפיות גבוהות ממנו - אשר הובילו בעצמן לחלק ניכר מאפקט השיפור במצבם.
כיום, כאשר הטכניקה כבר שגורה,  האפקט נעלם ונותרו תוצאות הטיפול הגולמיות, אשר אינן יעילות כמו שהיו תחת אפקט הפלסבו.



ביקורת על יעילות CBT במחקרים

ויש גם מחקרים על יעילות CBT, שתוצאותיהם זוכות למחאה שמאורגנת מלמטה, על ידי המתמודדים עצמם. 

אחת הדוגמאות הבולטות לקשיים כאלה הגיעה עד לכתלי בית המשפט באנגליה: 

העקרון המרכזי בטיפול התנהגותי בתסמונת העייפות הכרונית הוא להקצות למטופלים פעילות גופנית כלשהי, כגון הליכה, שמתחילה ברמה מאד נמוכה של מאמץ ומתרחבת בהדרגה במשך שבועות או חודשים. הפרוטוקול הטיפולי כולל גם יצירת סדר יום ובו זמן מספק ומיטיב לשינה, והתמודדות עם אמונות לא מועילות. 

אבל הפרוטוקול ההתנהגותי הזה סייע רק לכ-4 מתוך 10 חולים, מה שהשאיר כמחצית מהחולים באותו המצב או אף גרוע יותר. הבעיה היא שלא מעט מהמטופלים הגיבו באופן שלילי לטיפול, ונטו להחמרת המחלה. כך שקיים פער משמעותי בין הניסויים שהצביעו על הצלחת הטיפול הקוגנטיבי התנהגותי, לבין חווית החולים בפועל. 

אולי זה קשור להגדרת המושג "החלמה": הממצאים מהניסוי שתואר לעיל החשיבו החלמה כשיפור בניקוד המתקבל בשאלוני דיווח עצמי לגבי עייפות ותפקוד גופני. 

זה אמנם נראה הגיוני, אך יש עם המדד הזה כמה בעיות, למשל, הדיווח הזה אינו כולל בדיקה של יציבות ההחלמה לאורך זמן. לכן יותר מתאים לדבר על "הפוגה" במצב המחלה ולא על החלמה. 

בעיה נוספת, היא שהדיווח על המצב הגופני ומידת העייפות לאחר הטיפול, לא הושווה למצב שלפני המחלה. 

כך שאם אדם הרגיש יותר עירני ופעיל לפני שסבל מהמחלה מאשר לאחר הטיפול, ייתכן שהמצב שהוגדר כ"החלמה" אינו מייצג עבורו. הבעיה האחרונה שעלתה בביקורת על הניסויים בתחום היא שכל המדדים שנבדקו הם סובייקטיבים ומבוססים על דיווח עצמי. לסיכום, נראה כי בתחום תסמונת העייפות הכרונית יש מתנגדים לא מעטים לטיפול הקוגנטיבי התנהגותי. ייתכן שמטפלים בתחום "פספסו" את אחד הגורמים להצלחת הטיפול, והוא תחושתו של המטופל שמאמינים לו ומקבלים אותו, וכן את החשיבות לגבי ההתאמה בין המודל הטיפולי לבין אמונתו ותפיסתו של המטופל את המחלה. עם מעט מאמץ והתכווננות יוכלו המטפלים להתאים את עצמם באופן טוב יותר לתפיסות המטופל את עצמו ואת מחלתו. 


כפי שניתן להבין, מדובר בביקורות נוקבות מאוד, הפוגעות בשיטת CBT בדיוק בנקודות שהפכו אותה לכל כך פופולארית - יעילותה המוכחת, תרגומה לשפה יישומית פרגמטית והיותה מבוססת מחקרים קליניים מבוקרים.

עם זאת, חשוב לזכור כי באותה מידה בה אלה הנהנים מ"האופנה הטיפולית" נוטים לעשות לה אידיאליזציה, נוטים המבקרים נוקטים כלפי בהערכת-חסר קיצונית.

סביר שיש מן האמת בביקורת וסביר להניח שטיפול נפשי בשיטה הקוגניטיבית התנהגותית אינו מושלם. עם זאת, מרבית תומכי הגישה מעולם לא התיימרו ואף פעם לא טענו שבכוחה של השיטה לטפל בכל ספקטרום ההפרעות הנפשיות. הם בסך הכל הדגישו את המטרות
הנקודתיות והתועלת הרבה יחסית בהן בולטת השיטה.         




אז CBT או לא CBT?


לא כל שיטה טיפולית מתאימה לכל מטופל.
משתנים רלוונטיים רבים משחקים תפקיד חשוב בבחירת השיטה הטיפולית המתאימה ביותר, ביניהם אישיותו של המטופל, תהליכים פסיכותרפיים קודמים בהם התנסה, חומרת ומשך התסמינים עמם הוא פונה לפסיכולוג, כוחות ההתמודדות הנפשיים והמנטליים העומדים לרשותו והמשאבים המציאותיים עימם הוא מגיע עם ההחלטה להתחיל טיפול - למשל, הזמן שהציב לעצמו למטרה זו והתקציב הכספי שעומד שברשותו.

מטפל CBT מנוסה יידע לשקול את כלל המשתנים הרלוונטיים, ולהחליט בשיתוף פעולה עם המטופל על השיטה הנכונה והמתאימה עבורו.

בעוד שמטפלי CBT אמונים על פתרון בעיות, המטרה של מטפלים בגישה פסיכודינמית היא לעזור למטופלים להיות מודעים לדחפים ולמשאלות המודחקים, להפחית או לשנות את מנגנוני ההגנה של האגו,  ולהגיע לתובנה באשר לקונסטלציה של אירועים אישיים היסטוריים שתרמו להתפתחות קונפליקטים תוך ובין-אישיים.       

האם טיפול קוגניטיבי התנהגותי מתאים לי? 

לחצו לשיחת הכוונה והתאמה לטיפול CBT במכון בתל אביב או בקליניקות העמיתות שלנו בכל הארץ
טיפול לא מספיק עמוק?


האם טיפול CBT מתחזק או נחלש?

  

בעקבות מחקרים רבים ומקיפים אודותיה, צברה שיטת ה-CBT תאוצה תוך מספר לא רב של שנים והפכה לצורת ההתערבות הפסיכולוגית המקובלת ביותר, והמבוקשת ביותר בידי קהל המטופלים.  

בנוסף לעדויות המחקריות המעודדות לגביה, עובדת היותה שונה מאוד מהטכניקות הדינמיות שהיו נהוגות לפניה- קרצה למטפלים ולמטופלים רבים.        

שיטת הטיפול אינה ארוכת טווח. היא נחשבת קצרה ולרוב אורכת בין חודש לחצי שנה. יש לה גרסאות נוספות כמו CBT לילדים ובני נוער, או טיפול CBT מרחוק, היא נבדקה מחקרית מכל הכיוונים ועובדת עבור מגוון רחב מאוד של מטופלים ובעיות.

היא מתאפיינת באקטיביות המטופל והמטפל, מערבת בניית תכנית טיפולית, הגדרת מוקד טיפולי, תיאום ציפיות ויש בה מעשיות פרקטית שחותרת לשינוי. 
זאת בעוד שטכניקות טיפוליות דינמיות מצריכות נבירה וחפירה מעמיקה בעולמו הפנימי של האדם, אליה לא כל אחד מסוגל, ולא כל אחד מעוניין. 
          

סיכום החסרונות:

למרות 'אבק הכוכבים' האופף את טכניקת ה-CBT כבר מספר לא מבוטל של שנים, מחקרים עדכניים מעידים עליה כהרבה פחות אפקטיבית משהייתה, או ממה שהיא מתיימרת להיות.     

מחקרי אורך (כלומר, מחקרים שנפרשו על פני מספר עשורים) מצאו כי טיפול CBT בדיכאון הפך אפקטיבי פחות ופחות עם השנים. קיימות מספר השערות אשר מנסות להסביר את הממצאים, ביניהן שכיום, מגוון רחב יותר של מטופלים מתקבלים לטיפול, ביניהם גם כאלה שהטיפול אינו מתאים להם, ולכן עבורם ההישגים הטיפוליים יעילים פחות ומשפיעים על אחוזי ההצלחה של הטיפול ומידתה. השערה נוספת היא שטכניקות המחקר החדשות יעילות יותר  מבעבר- ובכך מעלות תוצאות אמינות יותר אך זוהרות פחות.
ממצאים זוהרים פחות תחת בדיקה מעמיקה יותר זהו מצב מוכר
בעולם המחקר, לא רק בעבור טיפולים נפשיים, כי גם בעבור טיפולים פסיכיאטריים תרופתיים.


ננסי מקוויליאמס, פסיכולוגית קלינית בגישה פסיכואנליטית, מהכותבות המובילות בדורנו, מתארת יופי את הבעייתיות בסרטון קצר של רבע שעה את ההתפכחות המקצועית מ- CBT:

     


העתיד של CBT 


גישה חדשה מציעה פיתרון אקולוגי עבור שיטת ה-CBT, אשר נכון לכל שיטות הטיפול הפסיכולוגי באשר הן, ולפיה יתכן והטכניקות המרכיבות את טיפול ה-CBT צריכות לשנות את פניהן, כיוון שאינן מתאימות עוד לחברה המשתנה.

כלומר, השיטה הטיפולית חייבת לעשות אדפטציה שנועדה להתאים לרוח התקופה, לשינויים המתרחשים בקהל המטופלים כחלק מהיותם פריטים בחברה. להתאים עצמה להלך הרוח בחברה ולשכלל את שיטותיה, כך שיתאימו למגוון המטופלים אשר מגיעים אליה.

אנחנו רואים את זה בשנים האחרונות, בעיקר בהנגשת פסיכותרפיה  וייעוץ פסיכולוגי און ליין, בעיקר באפליקציות לטיפול נפשי (ניתן לקרוא סקירה על אחת מהן כאן), כמו גם בניסיונות לפתח טיפולים טרנסדיאגנוסטיים, בהם שיטות CBT ספיציפיות מותאמות לכמה הפרעות נפשיות במקביל. 

חשוב לציין שתומכי ה-CBT אכן מתאמצים לעשות זאת, שכן נכון  להיום השיטה רק הולכת ומתרחבת.

בשנים האחרונות, למשל, אין כמעט מטפל קוגניטיבי התנהגותי שאינו משלב בארגז הכלים שלו טכניקות טיפוליות חדשניות יותר, כמו ביופידבק וכמובן  גישות הגל  השלישי ב-cbt  שתרומתן לא תסולא בפז: מיינדפולנס, טיפול דיאלקטי התנהגותי (dbt)טיפול באמצעות מנטליזציהסכמה תרפיה ועוד.





קראו בגוגל את הפרק הראשון בספר: ינואר 2018






Google
טיפול קוגניטיבי התנהגותי - CBT
Rated 5/5 based on 54 reviews
מכון טמיר לפסיכותרפיה
יגאל אלון 157 תל אביב, ישראל 6745445
Phone: 1800509809
CBT טיפול, טיפול התנהגותי קוגניטיבי | Cognitive behavioural therapy Behavior cognitive therapist | מטפל קוגניטיבי התנהגותי מומחה