עבודה עם התנגדות בטיפול CBT
רקע
CBT הינה גישה יעילה לטיפול בסימפטומים שונים. יחד עם זאת, ישנם מטופלים רבים אשר לא נהנים מיתרונותיה. כך לדוגמא כ- 30% מהמטופלים ב- CBT אינם מסיימים את הטיפול או מגיעים לרווחה הפוטנציאלית בזכותו (Westra, 2004). כמו כן, כ- 25% מהמטופלים הסובלים מ- OCD יסרבו לקבל טיפול המשלב טכניקות של חשיפה.
אחד ההסברים המקובלים כיום בשדה המחקרי להיעדר שיתוף פעולה עם הטיפול או השלמתו הוא אמביוולנטיות בנוגע לשינוי שהטיפול יוליד. התמיכה המחקרית החזקה ביותר לתחושת האמביוולנטיות התקבלה ממחקר הנערך על מטופלים הסובלים מהפרעת חרדה מוכללת. נמצא כי מטופלים אלה מחזיקים הן באמונות שליליות בנוגע לדאגה המופרזת ("הדאגה מפריעה לי להתרכז ופוגעת ביכולת שלי לפתור בעיות") והן באמונות חיוביות ("הדאגה שלי מונעת מדברים רעים לקרות"). ממצאים דומים נמצאו גם בקרב מטופלים הסובלים מדיכאון.
האמביוולנטיות או "ההתנגדות לטיפול" יכולה לבוא לידי ביטוי במספר דרכים לאורך הטיפול: חוסר היענות לשיעורי בית (חשיפות מסוגים שונים, תכנית התנהגותית וכדומה) הניתנים כחלק מהטיפול, עמדה פאסיבית בתוך הטיפול, נטייה להתווכח עם המטפל ו/ או תחושת תסכול של המטפל מכך שלא מצליח לקדם את המטופל יחד עם תחושה כי המטפל רוצה בשינוי יותר מאשר המטופל.
במסגרת עבודת הפרקטיקום שלי השנה, קיבלתי שני מקרים של אנקופרזיס ראשוני, בנערה בת 15 ובילד בן 6. התוכנית הטיפולית המקובלת פועלת בהתאם לפרוטוקול טיפול בסימפטום שעיקרו בניית תכנית התנהגותית, תוך היפרדות מהרגל ישן ורכישת הרגל חדש של התפנות תקינה בשירותים. בבואי לטפל בשני מקרים אלה, נתקלתי בקשיים במימוש התוכנית ההתנהגותית בשל חוסר שיתוף פעולה, או שיתוף פעולה חלקי עם שיעורי הבית שהתפרשו אצלי כהתנגדות לטיפול. בטיפול בסימפטום זה, היעדר שיתוף פעולה ביני לבין שני המטופלים מוביל לעתים לתחושה של תקיעות, תסכול וחוסר תקווה בנוגע לאפשרות שהשינוי המיוחל אכן יתרחש.
גישת ה- Motivational interviewing כמענה אפשרי להתמודדות עם התנגדות בטיפול
Motivational interviewing (ובקיצור, MI) הינה גישה אשר פותחה על ידי Miller & Rolnick (2002) ומציעה התבוננות מעניינת על ההתמודדות עם אמביוולנטיות או התנגדות לטיפול. על פי גישה זו, התנגדות לטיפול או היעדר שיתוף פעולה מהווים תוצר של האמביוולנטיות של המטופל ושל האינטראקציה בין המטפל למטופל. במובן הזה, לאופן שבו המטפל מגיב להתנגדותו של המטופל יש השפעה רבה על עתידה של ההתנגדות. מפתחי השיטה אינם רואים בה סט של טכניקות אלא צורה של תקשורת שיכולה לקדם שינוי כתהליך טבעי ופנימי ולא כזה הנחווה כנכפה מבחוץ.
מטרתה של גישת ה- MI היא להגביר את המוטיבציה ואת המחויבות של המטופל לשינוי, דרך הבנת האמביוולנטיות בה מצוי המטופל וצמצום השפעתה עליו. גישה זו הינה ממוקדת מטופל (client-centered) במובן הזה שדאגותיו והשקפותיו של האדם מרכזיות בשיח הטיפולי. כמו כן, גישה זו יוצאת מתוך עמדה המכבדת את האוטונומיה של המטופל ודוגלת בעבודה מתוך שיתוף פעולה. ישנם ארבעה עקרונות מרכזיים העומדים בבסיס המודל: הבעת אמפתיה, הנכחת הסתירה בין התנהגויות בהווה לבין ערכים שאינם תואמים התנהגויות אלה, "זרימה" עם ההתנגדות להבדיל מהתעמתות עמה ותמיכה במסוגלות העצמית של המטופל. המטפל בגישת ה- MI שואף להפוך את המטופל לסוכן השינוי המרכזי לטיפול בסימפטום ממנו סובל.
המטרה המרכזית של גישת ה- MI הינה להכין את המטופל לקראת שינוי ואיננה עומדת בהכרח כשיטה טיפולית בפני עצמה. מסיבה זו, נראה כי הכנת המטופל לשינוי דרך גישה זו יכולה להוות שלב מקדים ומשלים לטיפול CBT המצטיין במתן כלים קונקרטיים שיובילו לשינוי עצמו (Westra, 2004). מחקר קליני שבדק את יעילות ה- CBT כאשר נערכה התערבות מגישת ה- MI טרם תחילת הטיפול נמצא עדיין בראשיתו. יחד עם זאת, ישנם ממצאים מעניינים ממחקר שבדק את השפעתה של התערבות MI בטיפול CBT לאלכוהוליסטים. במחקר זה נמצא שקבוצת המטופלים שקיבלה התערבות MI הראתה התנגדות נמוכה יותר לטיפול באופן מובהק בהשוואה לקבוצה שבה התעמתו המטפלים עם הנבדקים בנוגע להתנגדותם ולשיתוף הפעולה שלהם (Aviram& Westra, 2011).
שיטת העבודה בגישת ה- MI מחולקת לשני שלבים מרכזיים: השלב הראשון מתמקד בבניית המוטיבציה הפנימית לשינוי, והשלב השני בחיזוק המחויבות לשינוי ובניית תכנית להשגתו. בעבודה זו אעסוק בשלב הראשון של גישת ה- MI כשלב מקדמי להתחלת העבודה על פי פרוטוקול CBT. הפרוטוקולים השונים נותנים מענה בעיני לשלב השני שעיקרו בניית התכנית להשגת השינוי.
עוד על הראיון המוטיבציוני:
http://www.tipulpsychology.co.il/short-term/motivational-interviewing.html
תכנית העבודה בשלב הראשון
חשיבות וביטחון
בתחילת התהליך על המטפל לברר עם המטופל עד כמה השינוי חשוב בעיניו ועד כמה הוא בטוח שהשינוי יכול להתרחש. להלן דרך נוחה ומקובלת לבחון נושא זה:
מיקום המטופל על כל אחת מהסקאלות מאפשר למטפל להבין מהי נקודת הכניסה הנכונה עבור המטופל ועל פי זה לתכנן את ההתערבות באופן התואם את צרכיו.
שאלות פתוחות
אחת מהמטרות של השלב הראשון בתהליך היא ליצור אוירה של קבלה ואמון בין המטפל למטופל אשר תאפשר למטופל לחקור את דאגותיו. בחלק הזה על המטפל לעודד את המטופל להביע את עצמו ולדבר. אחת מהאפשרויות שיאפשרו דיבור מפורט של המטופל היא שאילת שאלות פתוחות, ולא כאלה המחייבות תשובות קצרות ולאקוניות. לדוגמא: "מעצם הגעתך לכאן אני מניחה שישנם דברים שהיית רוצה שנשוחח עליהם. על מה היית רוצה שנשוחח"?
האזנה רפלקטיבית
האזנה רפלקטיבית של המטפל היא זו המאפשרת לו להגיב באופן שמביע השערה בנוגע לכוונתו של המטופל בדבריו. הדגש על האזנה רפלקטיבית נובע מתוך ההנחה כי אנו לא תמיד אומרים בדיוק את מה שאנו מתכוונים אליו, ועל כן נדרשת לכך תשומת לב מיוחדת של המטפל. על המטפל להקשיב לדבריו של המטופל, לאחר מכן לחשוב למה התכוון בדבריו ורק לבסוף להציג בפני המטופל השערה בנוגע למה שחושב שהבין. מטרת העל של האזנה רפלקטיבית היא לעודד את היכולת של המטופל לחשוב את עצמו ולחקור את עמדותיו בנוגע לבעיה שבגינה הגיע לטיפול.
אישור
מתן אישור לדבריו של המטופל תוך מתן תמיכה, הינן דרכים נוספות שיכולות להגביר את החקירה של המטופל את עצמו. על המטפל להתייחס באופן ישיר להיבטים החיובים המתרחשים במהלך הפגישות: "אני מעריכה את העובדה שהגעת לכאן היום", "זאת הצעה טובה", "נהניתי לדבר אתך היום וללמוד להכיר אותך טוב יותר" ועוד.
סיכום
בסיום הפגישה הראשונה או השנייה, על המטפל לערוך סיכום של הדברים שהבין מהמטופל בנוגע למכלול האספקטים הקשורים לבעיה אתה הגיע. סיכום דבריו של המטופל משרתת מספר מטרות. ראשית, מועבר מסר למטופל שהמטפל הקשיב לו בקפידה. שנית, זו הזדמנות של המטופל לשמוע על הבעיה אתה הגיע באופן אינטגרטיבי, ולבחון אותה דרך האופן בו המטפל מציג את הדברים.
קידום דיבור של שינוי- Change Talk
ארבעת המתודות שהוצגו לעיל מניחות את הבסיס לשלב המשמעותי שמטרתו בניית אסטרטגיה שתפרק את האמביוולנטיות של המטופל. אסטרטגיה זו בנויה מארבע קטגוריות:
- זיהוי החסרונות של המצב הנוכחי: "ההתנהגות שלי משפיעה על המשפחה שלי באופן שלילי".
- זיהוי היתרונות הפוטנציאלים של השינוי: "אולי אני ארגיש טוב יותר".
- הבעת אופטימיות בנוגע לשינוי: "הצלחתי להפסיק לעשן לפני כמה שנים. זה היה לי קשה אבל הצלחתי".
- הבעת כוונה לשינוי: "אני ממש לא רוצה להמשיך בדרך שבה הלכתי עד עכשיו".
אמירות היוצאות מתוך ארבעת הקטגוריות שהוצגו מכילות היבטים קוגניטיביים, רגשיים והתנהגותיים בנוגע למחויבות לשינוי. לדעת הוגי הגישה, כל אמירה הנופלת בתוך אחת מארבעת הקטגוריות מקדמת את המטופל אל עבר המוכנות לשינוי.
ישנן מספר דרכים לעורר אמירות התואמות את ארבעת הקטגוריות:
- שאלות מכוונות:
דוגמאות לשאלות מעוררות לכל אחת מהקטגוריות:
קטגוריה מספר 1: "מה מדאיג אותך בנוגע למצב הנוכחי?"
קטגוריה מספר 2: "מה יהיה טוב בלהפסיק להתאפק כשאת מרגישה שאת צריכה להתפנות?"
קטגוריה מספר 3: "מה גורם לך לחשוב שאם כבר תחליטי לעשות את השינוי, תצליחי?"
קטגוריה מספר 4: "מה את מוכנה לעשות בכדי לשנות את מצבך הנוכחי?"
- הבנת שיווי המשקל העומד בבסיס ההחלטה לשינוי
ניסיון להבין ולהתעמק הן בהיבטים החיוביים של ההתנהגות בהווה ולאחר מכן בהיבטים השליליים שלה. המטפל יכול לשאול את המטופל מה הוא אוהב בקשר להתנהגות הנוכחית שלו ולאחר מכן מה הוא לא אהב בה. שיחה אשר נותנת מקום לעמדה המורכבת של המטופל בנוגע להתנהגותו מציפה על פני השטח את האמביוולנטיות שחש בנוגע לשינוי.
- שאילתות קיצוניות
כשהמטפל מרגיש שהחלה להתפתח מעט מוטיבציה לקראת שינוי ניתן לבקש מהמטופל שיתאר תוצאות קיצוניות של תרחיש שבו המטופל לא משתנה ותרחיש שבו המטופל מתגייס לשינוי:
- "בהנחה שאת ממשיכה בהתנהגותך מבלי לשנותה, מה הדבר הגרוע ביותר שאת מדמיינת שיקרה לך?"
- "במידה ותחליטי לבצע את השינוי, מה התוצאות הטובות ביותר שאת יכולה לדמיין?"
- התבוננות על העתיד
ניסיון לאפשר למטופלים לדמיין את מצבם לאחר השינוי:
"אם תחליטי לעשות את השינוי, מה את מקווה שיהיה שונה בעתיד?"
"איך היית רוצה שדברים יסתדרו עבורך בעוד 10 שנים מעכשיו?"
סיכום
בעבודתי השנה עם מקרי אנקופרזיס אני מתמודדת לא אחת עם אמביוולנטיות הן של הילדים המטופלים והן של הוריהם. מכיוון שפעמים רבות הטיפול בסימפטום נעשה דרך ההורים, ישנה חשיבות להבין גם את האמביוולנטיות בה הם מצויים. נראה כי מרכיבי האמביוולנטיות של ההורים וילדיהם שונות. כך, נראה כי לעיתים הורים מאוד ירצו את השינוי אך לא יהיו בטוחים כל כך ביכולתו של ההרגל להשתנות. לעומת זאת, ילדים לעיתים יהיו נמוכים יותר ברצון שלהם לשנות את ההרגל ודווקא יאמינו שהתנהגותם נמצאת בשליטתם ועל כן אם ירצו יוכלו לשנות זאת. הבנת העמדות של כל אחד מהצדדים חשובה מכיוון שתאפשר להתאים את התוכנית הטיפולית באופן שיענה על הצרכים באופן מכוונן יותר.
נראה לי כי התערבות על פי גישת ה- MI בטרם תחילת העבודה על פי הפרוטוקול לטיפול באנקופרזיס יכולה לתרום רבות לתהליך הטיפולי ולהגדיל את המחויבות של המטופלים לטיפול ובכך להגדיל גם את הסיכוי ששינוי אכן יתרחש. בנוסף, גישה זו מאפשרת לי להבין התנגדות במונחים של אמביוולנטיות ואפשרות לבחון את התנהגותם של המטופלים ממקום יותר אמפטי ומעמדה המכירה ומכבדת גם את החלקים הטובים שהם רואים בהתנהגותם בהווה. כמו כן, מכיוון שאנקופרזיס מהווה סט של התנהגויות החוזרות על עצמן נראה כי יהיה ניתן להתאים בקלות את תכנית העבודה על פי גישת ה- MI לטיפול בסימפטום זה.
ביבליוגרפיה
Aviram. A., Westra. H. (2011). The impact of motivational interviewing on resistance in cognitive behavioral therapy for generalized anxiety disorder. Psychotherapy Research, November. 21(6), 698-708.
Miller. W.R., Rollnick. S. (2002). Motivational Interviewing. Retrieved from: https://sslt.haifa.ac.il/profile/Mary_Velasquez/publication/231081405_Motivational_Interviewing_and_the_Stages_of_Change/links/,DanaInfo=.awxyCvjyli0mssn7tP4wA,SSL+0fcfd50b5f8c5af70e000000.pdf#page=222
Westra. H. (2004). Managing resistance in cognitive behavioral therapy: The application of motivational interviewing in mixed anxiety and depression. Cognitive Behavior Therapy. 33 (4), 161–175.
כתיבה:
תום איתן, מכון טמיר
עוד על הראיון המוטבציוני
שימוש בראיון המוטיבציוני בעבודה עם מטופלים פסיכוטיים - מתוך Psychiatric Times
